הגנות

דבנלו הגדיר את ההגנות כ"מכניזם המשמש להימנעות מרגש האמיתי" ואת ההתנגדות כ"שימוש בהגנות בסיטואציה הטיפולית". הוא חילק מחדש את ההגנות להגנות טקטיות והגנות אופי (1996 ,Davanloo). הגנות טקטיות הן הדרכים הנקודתיות שבהן מטופל נמנע או מתנגד להתמודדות ישירה עם רגשותיו, למשל הסטת המבט, דיבור עקיף, מעבר נושא ועוד. הגנות אופי עשויות להיות דומות, אך המטופל עושה בהן שימוש רב ונוטה להתנגד כאשר המטפל מצביע עליהן. דבנלו הראה את האופנים שבהם הגנות אלה באות לידי ביטוי בתוך הפגישה הטיפולית לא רק במילותיו של המטופל אלא גם בשפת גופו, הבעות פניו וטון דיבורו. בנוסף הוא הראה דרכים יעילות ומהירות להתמודד עם ההגנות, באופן שמבהיר אותן ושמעמת את המטופל עם מכלול תגובותיו המילוליות והלא מילוליות. טכניקות אלו אפשרו הגעה לחוויה עמוקה של רגשות ודחף במהלך הפגישה הטיפולית, שהובילה לעליית תכנים לא מודעים משמעותיים. לתהליך זה קרא דבנלו "התרת הלא מודע" ("unlocking the unconscious") (Davanloo, 1986).

הגנות / יונתן דרורי

המטפל בגישתו של דבנלו לומד לזהות הגנות שונות ולומד התערבויות טיפוליות בהתאם לכל הגנה. המטפל נוקט עמדה של שיקוף והבהרה כנים ומדויקים ככל הניתן לגבי האופן שבו הוא תופס את ההגנות של המטופל וחלקן בסבלו. הוא עושה זאת בצורה של שיחה פתוחה ופשוטה וככל הניתן ללא שימוש בז'רגון פסיכולוגי, תוך עידוד המטופל להתייחס ולהגיב לכך. עמדה זו מזמינה קרבה ואינטימיות, משום שהיא מייצרת שיח משמעותי על התנהגותו של המטופל בתוך הפגישה הטיפולית עצמה. המטפל נוקט עמדה פעילה ומכוונת לזיהוי דפוסים שחלקם הפכו להרגל, ומשוחח עם המטופל עליהם בעודם מתרחשים בחדר.

מכיוון שכאמור אנו מתייחסים גם להגנות אופי, לעיתים יש צורך לסייע למטופל להפריד בין ההגנות ובין החלק בו הרוצה והמסוגל לעשות שינוי לטובתו, כך היציאה נגד ההגנות תיחווה אפשרית ולא יציאה נגד עצמו. המטפל מדגיש תמיד את רצונו ואת בחירתו החופשית של המטופל להגיע לטיפול ולבחור על מה לעבוד במסגרתו, תוך תשומת לב לאפשרות שקיים מתח בין החלק הרוצה בשינוי והחלק החושש מכך.

העמדה האקטיבית של המטפל המשקף את ההגנות רגע אחרי רגע במהלך הפגישה היא מתוך הבנה כי להגנות הלא־אדפטיביות יש תפקיד ישיר בסבלו של המטופל, ויציאה נגדן היא למען בריאותו של המטופל הסובל. המטפל שומר על עמדה מכבדת כלפי ההגנות, שנוצרו מסיבות טובות ומפשרה שהתאימה לזמנה, מעודד את המטופל להביט בהגנותיו בחמלה ובהשלמה עם הצורך שהיה בהן ומתוך הזמנה לפתח חלופה שתאפשר למטופל חיים מספקים יותר וחוויה מלאה של רגשותיו.

הבניית הגנות (DA - Defense Activity) בטיפול הדינמי חווייתי על פי ד"ר אוסימו

הקטע תורגם באדיבות אהוד חלק ולקוח מתוך מקרה הנקרא "חונק הפנטום", מופיע בהרחבה בפרק The essence of experiential dynamic psychotherapies בספרו של ד"ר אוסימו

הגנות אופי

"... ישנן שכבות של הגנות אשר הן כאילו מפוסלות באופי ובגוף, פועלות כמו גדר שמגינה על העצמי מפני רגשות עמוקים [...] זה רלוונטי גם למצב של מטפל ומטופל היושבים זה מול זה. סגנונות ביטוי אלו משקפים תכונות אופי ספציפיות והם מתגבשים מרגע לרגע בעמדות שהמטופל נוקט בהן. המונח עמדה – 'position' מתייחס הן לגישה המנטלית והן למנח הגוף, וכך חובק רמות שונות של אופיו של האדם. הבעות פנים ומבטים יכולים לבטא קירבה או ריחוק. מנח גוף עשוי לציין פתיחות או העדרה ולעתים, לשאת את הנוכחות המנוגדת של שניהם יחד. [...] טון הקול משקף חרדה, ומציין גישה כללית. הקול יכול להיות קפדני או מתנשא, מלא הנאה או כעס, פתוח או ביישן, מלא מתיקות, או פסימיות, סרקסטי, פתייני, ילדותי וכו'.".

הגנות טקטיות

"בעוד שהגנות אופי הן דפוסים מושרשים היטב שמתגבשים בתוך האישיות, הגנות טקטיות גמישות ומשתנות בהתאם למצבים שונים. הגנות אלה מופעלות בעת מגע בין אישי, ויעדם הנפוץ הוא הפחתת רגשות והדיפת אינטימיות. הקרדיט על התגלית אודות התפקיד הקריטי של ההגנות הטקטיות הוא לדבנלו (1986b, 1990). בתוך היחסים הטיפוליים הן עולות באופן אוטומטי הן מתוך חרדה מפני החוויה ושיתוף ברגש, או מתוך צייתנות לסופר אגו פתלוגי שמניע את המטופל להתעלם או למסמס את רגשותיו (ten Have-de Labije, 2008). ככל שהמטופל משתוקק לחשוף בפני המטפל את כל מה שזקוק לו כדי להפוך את הטיפול לאפקטיבי (מה שניתן לכנות החלק הבריא של המטופל) הוא גם נוטה לשמור את המטפל ממרחק ולא לאפשר לאיש מהם להיות קרוב מידי לרגשות הכואבים והמפחידים ביותר. המטופל שומר על מרחק זה על ידי שהופך את הריחוק למעשי. הנטייה של המטופל לשמור על מרחק נחשבת כהגנה טקטית שמופעלת בכאן ועכשיו. זה כולל היות מעומעם, דילול התוכן הרגשי, סטייה מין הנושא, התחמקות, נסיגה, כמו גם הגנות לא מילוליות כמו: המנעות מקשר עין, חיוכים תדירים, צחוקים, בכיינות, או נקיטת עמדה מרוחקת (Coughlin Della Selva, 1996)."

"הגנות טקטיות הן בעלות רלוונטיות קלינית גבוהה היות והן משחקות תפקיד קריטי בשמירת המטפל במרחק ו/או במתן חומר חשוב לכאורה למטפל אך ללא מחויבות ממשית למה שנאמר. יתכן ש: "אני מאמין שאני כועס" או "יש לי בעיות בין אישיות", "אני חושב שאני עצוב". "היחסים עם אישתי נראים כטובים" וכו', משפטים אלה מדוללים בתוכן רגשי אליו הם מתייחסים [...] אם המטפל לא מבחין בכך, הוא ייקח כמובן מאליו תוכן שהמטופל בוודאי ביטא, אך בהעדר כל רגש הקשור אליו. התערבויות פשוטות אך מכוונות היטב מצד המטפל כמו: "אתה כועס או לא?", "אתה עצוב או לא?", "אתה שמח או שזה רק אמירה כלפי?" מבטאות נחישות המטפל לפגוש את הדברים במלוא עומקם ורוחבם, מניעים את המטופל להיות קרוב יותר לרגש עמוק. תחילה זה עשוי להגביר את נטיית המטופל לקחת מרחק, ולהסתיים בהצבת הגנות נוספות בחזית. אולם, באותה העת, על ידי שמתייחסים להגנות הטקטיות, המטפל משדר למטופל ששניהם יחד חזקים מספיק לטפל ברגשות שעבור המטופל לבדו עשויים להיות מבהילים באופן קיצוני (ראה Fosha, 2000). בסיכום, ניהול אפקטיבי של הגנות טקטיות משחק תפקיד משמעותי ב"הפחתת מרחק" ובכך, מגביר את המעורבות הרגשית של המטופלת ושל המטפל ביחסיהם.".

"במהלך הבניית ההגנה, משתנה קריטי הינו מודעות המטופל להגנותיו ולמרכיבי התבוסתנות העצמית. לעתים, מטופל, כהרגלו עושה שימוש בהגנות טקטיות או הגנות אופי בלי להיות מודע לתפקיד ההגנתי שלהם ולתוצאתם התבוסתנית... "

דוגמא קלינית של השימוש בהבניית הגנה (DA):

מטפל: אז במה היית רוצה שנעסוק כאן?

מטופל: הייתי רוצה... לנסות לפתור את הבעיות האלו שלי, הייתי רוצה להצליח שיהיו לי חיים שלמים.

מטפל: זה קצת מעורפל, לא ? (DA)

מטופל: לפתור את הבעיות שלי? אני חושב שהרופא השני הראה לך את התיק שלי ... אני חושב שאתה כבר יודע את האבחנה הראשונית. כלומר, אני הייתי רוצה לפתור את הבעיות ההתנהגותיות האלו.

מטפל: כן, תוכל בבקשה לתת לי דוגמא?

מטופל: בדיוק, לדוגמא, העובדה שבכל מקרה, אני מרגיש לא בסדר, אני מרגיש לגמרי שונה מאחרים ... ולכן אני לעולם לא על אותו גל איתם ... אני לא יודע איך, אבל אנשים רואים משהו לא בסדר אצלי ... הם יכולים להעריך אותי בשלב מאוחר יותר אבל, התגובה הראשונה תמיד שלילית. [...] אז, בסביבת העבודה אני נוטה להתחמק.

מטפל: האם שמת לב שאתה נוטה להתחמק גם כאן? אני מתכוון לכך שאני מבקש ממך דוגמא ספציפית ואתה אומר לי ש 'בסביבת העבודה...' אתה מתחמק. זה לא מאוד ספציפי: סביבת העבודה זה משהו כללי... (DA)

מטופל: כן, למשל ...כן, בטח ... א ... [...]

מטפל: האם זו דוגמא ספציפית? (DA)

מטופל: (מתוח בשל עיקשותו של המטפל) כן! ... בעצם, מה שקרה ... זה שקולגה שהחלה לעבוד אחרי בעסק ...

המטופל מתאר כיצד קולגה אחת, גאוותנית, התקדמה ועקפה את המטופל אף שהחלה לעבוד שנתיים אחריו.

מטפל: איך זה קרה?

מטופל: איך זה קרה ? לאישה הזאת יש יותר כריזמה, יש יותר אומץ ללכת קדימה, בא נאמר שזה קורה בגלל שאני אף פעם לא נע קדימה ו ...

מטפל: (מתערב בכדי לשקף את הגנת האופי) אתה נוקט בגישה של אחד שלא מסוגל. (DA)

מטופל: כן, זה זה, חוסר מסוגלות ... אני מפחד לקחת את סוג העבודה הזאת בגלל שאני מפחד שאני עלול להיות חסר מסוגלות (...) אני חומק, בטח! ואז בטח שזה יוצר ... אני לא יודע ... זה עושה לי בעיות ...

מטפל: אז אתה רוצה להפסיק לחמוק ? (DA)

מטופל: כן.

מטפל: אז זאת הסיבה שאתה כאן?

מטופל: ... כן ... אבל ... גם זה שאני מדוכא, בעצם! בספטמבר, בבוקר, בזמן שיצאתי לעבודה הייתי מתפרץ בבכי ברכבת החשמלית, ככה, כשאני עם עצמי!

מטפל: האם שמת לב, בכל אופן, שגם כאן אתה נוטה להיות לבד עם עצמך? אני מתכוון לכך שאתה נמנע מקשר עין, חולף מעל לכמה נושאים שכבר נגעת בהם, נותן לעצמך הסבר כדי להרגיע את עצמך! כלומר, אתה עובד עם עצמך. (DA)"

עבודת הגנות כוללת הבהרה של ההגנות ותפקידן ואיתור כוח הרצון של המטופל ליצירת שינוי בדפוסים המושרשים בו. כמו בדוגמא שלהלן עבודת הגנות טובה כוללת גם זיהוי הדרכים בהן דפוסים הגורמים למטופל למצוקה באים לידי ביטוי בתוך המפגש הטיפולי, משתחזרים ומאפשרים שינוי בכאן ועכשיו של הפגישה